﻿<body>
  <div id="divDane">
    <form name="form1" action="" method="get">
    <div>
      <span style="font-size:14pt;font-weight:bold;">
        Proszę podać swoje dane:</span><br />
      <span style="font-size:smaller;font-style:italic;">
      (pola oznaczone * muszą zostać wypełnione)</span>
    </div>
    <table>
    <tr>
      <td><b>Dane personalne:</b></td>
      <td></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>imię:</td>
      <td><input type="text" name="imie" />*</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>nazwisko:</td>
      <td><input type="text" name="nazwisko" />*</td>
    </tr>
    <tr>
      <td><b>Adres:</b></td>
      <td></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>ulica:</td>
      <td><input type="text" name="ulica" /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>nr domu:</td>
      <td><input type="text" name="nrdomu" /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>kod:</td>
      <td><input type="text" name="kod" /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>miasto:</td>
      <td><input type="text" name="miasto" /></td>
    </tr>
    <tr>
      <td>kraj:</td>
      <td><input type="text" name="kraj" />*</td>
    </tr>
    <tr>
      <td>tel.:</td>
      <td><input type="text" name="tel" />*</td>
    </tr>
    <tr>
      <td style="text-align:center;" colspan="2">
        <input type="button" name="wyslij" 
               value="   Wyślij!   " onclick="przetwarzaj_dane();" />
      </td>
    </tr>
    </table>
    </form>
  </div>
</body>